Wie wird die Pflegebedürftigkeit und der Pflegegrad eigentlich ermittelt?

Allgemein

Die Pflegestufe gibt den Grad der Pflegebedürftigkeit des Versicherten an und bestimmt, auf welche Leistungen der Pflegeversicherung die betroffene Person Anspruch hat. Sie bemisst sich nach dem Grad der Selbständigkeit, die dem Versicherten überlassen wird. Die Pflegestufe bestimmt also, welche Leistungen der Versicherte von seiner Pflegeversicherung erhält. Mit der steigenden Nachfrage hat sich auch die Zahl der Geld- und Sachleistungen erhöht. Am 1. Januar 2017 lösten Pflegestufe 1, Pflegestufe 2, Pflegestufe 3, Pflegestufe 4 und Pflegestufe 5 das bisherige Pflegestufensystem ab.

Pflegebedürftigkeit im Rechtssinne kann grundsätzlich in jedem Lebensabschnitt auftreten. Dazu gehören im Sinne des Gesetzes Menschen mit gesundheitlichen Behinderungen oder Beeinträchtigungen, die der Hilfe anderer bedürfen. Diese Personen sind nicht in der Lage, körperliche, geistige oder seelische Beeinträchtigungen oder gesundheitliche Belastungen oder Anforderungen selbstständig zu kompensieren oder zu bewältigen. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

Wer zum ersten Mal eine Pflegeausbildung für seine Pflegeversicherung beantragt, wird nach dem Prüfverfahren einer Personenprüfung unterzogen. Dabei ermitteln Gutachter des MD (Medizinischer Dienst, früher: MDK) bei gesetzlich oder die MEDICPROOF GmbH bei privat Versicherten den Grad ihrer noch vorhandenen Selbstständigkeit und empfehlen ggf. einen Pflegegrad.

In 6 Modulen werden die Selbstständigkeit und die Fähigkeiten des zu Pflegebedürftigen erfasst.

Mobilität: Wie selbstständig bewegt sich der Begutachtete fort und kann seine Körperhaltung ändern?
Kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Kann sich der Antragsteller in einem Alltag noch örtlich und zeitlich orientieren? Kann er für sich selbst Entscheidungen treffen, noch Gespräche führen und seine Bedürfnisse mitteilen?
Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Wie oft benötigt der Betroffene Hilfe wegen psychischer Probleme wie aggressivem oder ängstlichen Verhalten?
Selbstversorgung: Wie selbstständig kann sich der Begutachtete noch täglich selbst waschen und pflegen?
Bewältigung und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: Welche Hilfen benötigt der Antragsteller beim Umgang mit Krankheit und Behandlungen wie z. B. bei Dialyse oder Verbandswechsel?
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Wie selbstständig kann der Begutachtete noch seinen Tagesablauf planen oder Kontakte pflegen?

Für jedes der Module erhält der Pflegebedürftige Punkte die unterschiedlich stark gewichtet sind

Punkte im Modul 1 werden mit 10% gewichtet
Punkte im Modul 2 ODER Modul 3 (höherer Wert fließt ein) werden mit 15% gewichtet
Punkte für Modul 4 werden mit 40% gewichtet
Punkte im Modul 5 werden mit 20% gewichtet
Punkte im Modul 6 werden mit 15% gewichtet

Anhand der Gesamtpunktezahl wird der Pflegerad ermittelt

12,5 bis unter 27 Punkte der Pflegegrad 1
27 bis unter 47,5 Punkte der Pflegegrad 2
ab 47,5 bis unter 70 Punkte der Pflegegrad 3
ab 70 bis unter 90 Punkte der Pflegegrad 4
ab 90 bis 100 Punkte der Pflegegrad 5